Risicofactoren bij cliënten
Bij elk agressie incident is er sprake van een aanleiding. Een goed agressie incidenten registratiesysteem geeft snel inzicht in de vaak voorkomende aanleidingen. De grafiek geeft zo'n overzicht. U ziet dat als aanleiding tot het agressieve gedrag "een cliënt iets niet toestaan" het meest vaak scoort. Natuurlijk zal de grafiek bij elke werksoort een iets ander beeld geven.
De aanleiding leren kennen
Het zijn bij elke werksoort vaak een zelfde soort situaties waarop cliënten agressief reageren. In het buurthuis: bijvoorbeeld als u een bezoeker terecht moet wijzen omdat deze een joint op wil steken. In de gehandicaptenzorg: als u een cliënt een opdracht moet geven: "ruim je kamer op". In een asielzoekerscentrum: als u een slecht nieuws gesprek moet voeren. Zo kent iedere werksoort momenten waarop de kans op irritatie, frustratie en boosheid toeneemt. Zorg dat u weet in welke situaties het risico op agressie toeneemt.
Waarom wordt een cliënt agressief
Cliënten hebben eigen doelen, verlangens en behoeften. En cliënten hebben behoefte aan enige controle over zichzelf en hun eigen omgeving. Vanuit deze behoeften beoordelen zij hun situatie. Dat gaat soms bewust en soms onbewust. Het emotionele brein speelt hier een belangrijke rol.
Hoe werkt dat nu? Het emotionele brein legt gebeurtenissen langs de lat van goed of kwaad. Afhankelijk van deze beoordeling ontstaat een bepaalde emotie. Er volgt een negatieve emotie als iemands belang worden bedreigd, als iemand geld of sociaal aanzien dreigt te verliezen, het gevoel voor eigen waarde wordt aangetast, als behoeften worden geblokkeerd en bij plotselinge veranderingen of onzekerheden.
De ene cliënt is gevoeliger dan de anderen, sommige cliënten zijn overgevoelig. Dit hangt af van de beheersingsoriëntatie en controlebehoefte van die persoon. Ook de persoonlijkheid, eventuele persoonlijkheidstoornissen, psychiatrisch ziektebeeld en omgevingsinvloeden kunnen een rol spelen.
Om veilig te kunnen werken moet u beschikken over voldoende informatie over uw cliënt zodat u kunt schatten hoe uw cliënt in een bepaalde situatie zal reageren. Ervaren werkers kunnen dat vaak snel inschatten. Hun intuïtie zegt al: "oppassen". Het is voor hen zaak dat zij met deze signalen ook iets doen om het risico in de hand te houden. Voor minder ervaren medewerkers is het zaak dat zij een risico schatting leren maken.
Voorbeeld: agressie bij dementerende verpleeghuispatiënten
De achteruitgang van de cognitieve functies maakt dat de dementerende voortdurend in het besef leeft dat hij geen grip meer heeft op zijn leven. Dit roept veel gevoelens op, van angst en van onveiligheid en leidt tot aantasting van het zelfrespect. Een situatie kan dan al makkelijk leiden tot agressief gedrag. Uit onderzoek blijkt dat bij 57% van de patiënten er meer dan 1x per week sprake is van een agressie-incident, 40% van de incidenten is verbale agressie 60% fysiek. (Nijmeegse Waalbed studie, UMCN, onder 27 verpleeghuizen en 1452 patiënten)
Het maken van een risico inschatting
Voor het maken van een risico inschatting bestaan geen formules. Er zijn wel een aantal risicofactoren te noemen. Bijvoorbeeld "eerder agressief gedrag". Bij personen die eerder agressief gedrag vertoonden is er een reële kans dat zij dit gedrag opnieuw vertonen. Een andere risicofactor is alcoholgebruik. Zoals bij veel risicofactoren hoeft alcohol niet automatisch en altijd tot agressie te leiden. U moet in die situaties wel extra alert blijven. Hieronder zullen we een aantal van deze risicofactoren noemen. Het is niet meer dan een hulpmiddeltje om vast te stellen of er een verhoogde kans is op het ontstaan van agressie.
- Cliënt heeft in het verleden veel te maken gehad met agressie en geweld (als dader of als slachtoffer)
- Cliënt ervaart sterke gevoelens van machteloosheid
- Cliënt heeft problemen
- Er is sprake van een psychiatrisch ziektebeeld
- Cliënt is erg afhankelijk
- Cliënt heeft een negatief toekomstbeeld
- Cliënt heeft een lage frustratiedrempel
- Cliënt kampt met problemen in zijn persoonlijke omgeving
- De persoonlijkheid van de cliënt wordt gekenmerkt door achterdocht, angst en vijandigheid
- Cliënt heeft beperkte communicatieve vaardigheden
- Cliënt gebruikt alcohol en / of drugs (heroïne, crack of cocaïne)
- Cliënt is verslaafd én heeft last van psychische stoornissen (dubbele diagnose)
- Cliënt gebruikt medicijnen of krijgt juist geen medicijnen (met effect op het gedrag)
Het gaat er om dat u als team kennis opbouwt over de soorten cliënten waar u mee werkt en de risico's die hier aan zijn verbonden. Dat kunt u doen door agressie incidenten te analyseren.
Belangrijk is ook dat u bij de intake van een nieuwe cliënt een inschatting maakt wat betreft de kans op ontstaan van agressief gedrag. Zeker in situaties waar gewerkt wordt met cliënten met gedragsproblemen, persoonlijkheidsstoornissen en of een psychiatrisch ziektebeeld. Vervolgens moet u er dan voor zorgen dat medewerkers goed geïnformeerd worden over deze risico's. Vermeld deze risico's in het behandelplan en maak eveneens afspraken zowel met cliënt als met medewerkers hoe in bepaalde situaties wordt opgetreden.
Diagnose volgens de DSM IV
Een goede diagnose legt de basis voor veilig werken, een goed zorgplan, de juiste plaatsing van de cliënt en behandelmethodieken en afspraken. De DSM-IV is zo'n diagnostisch systeem. De cliënt wordt op vijf punten beoordeeld.
1. Psychiatrische stoornis
Psychiatrische stoornissen(b.v. schizofrenie, angststoornissen (fobie), stemmingsstoornissen (depressie), dementie) dat niet altijd aanwezig is geweest of van voorbijgaande aard is. Zo uit zich een psychiatrische storing bij mensen met een verstandelijke handicap veelal in ‘probleemgedrag’ zoals automutilatie en agressie naar andere mensen en voorwerpen. Onderzoek naar problematisch gedrag (breder bezien dan psychiatrische stoornissen) wordt al geruime tijd gedaan. In Nederland hebben vooral Duker, Didden en Seys (Katholieke Universiteit Nijmegen) veel onderzoek verricht naar diagnostiek/onderkenning en behandeling van probleemgedrag, op verschillende leeftijden, met verschillende uitingsvormen (o.a. Duker, Didden & Seys, 1993; Didden, De Moor, Van Waesberghe & Buijsen, 1998; Duker & Didden, 1998; Seys, Rensen & Obbink, 2000; Didden 2002). Ook is probleemgedrag regelmatig onderwerp geweest van promotieonderzoek (Mataheru, 1995; Van Minnen, 1995; De Bode & Bom, 1999; Wielink, 2000).
2. Persoonlijkheidsstoornissen
Met persoonlijkheid bedoelen we een voor elke persoon kenmerkend patroon van interactie met de wereld en zichzelf. Deze kenmerken worden als blijvend beschouwd. Iemand die een persoonlijkheidsstoornis heeft, heeft een andere kijk op het leven. Meestal heeft zo iemand een andere belevingswereld en vallen er dingen op die overdreven anders gaan. Het werken met deze cliënten vraagt extra aandacht. Er is een grotere kans op het ontstaan van lastige, hinderlijke en soms gevaarlijke situaties. Voorbeelden van persoonlijkheidsstoornissen: paranoïde, schizoïde, narcistisch, antisociaal, borderline e.a. Voor meer informatie zie: www.moeilijkemensen.nl
3. Lichamelijke aandoeningen
Het gaat hier om een mogelijke lichamelijke stoornis (volgens de ICD-9CM indeling van somatische stoornissen) te vermelden wanneer deze belangrijk wordt geacht voor het gestoord functioneren en/of de behandeling van de patiënt. Het kan dan gaan om een aandoening (bijv. een neurologische ziekte) die oorzakelijk samenhangt met de psychische stoornis (bijv. dementie). In andere gevallen heeft de lichamelijke aandoening geen etiologische betekenis, maar wel een therapeutisch belang (bijv. suikerziekte bij een kind met een gedragsstoornis).
4. Psychosociale omgevingsfactoren
Hier gaat het om psychosociale en omgevingsfactoren, die van invloed zijn op de behandeling van een persoonlijkheids- of psychiatrischestoornis. Ook positieve gebeurtenissen (nieuwe baan, verhuizing e.d.), die een stress factor vormen die hier op van invloed zijn.
5. Algemene factoren/het globale functioneren
Bedoeld is hier de mate waarin een persoon in staat is zich aan te passen aan de omgeving. Men gebruikt hiervoor de GAF-schaal (Global Assessment of Functioning-schaal). Hier wordt het psychisch, maatschappelijk en beroepsmatig functioneren globaal beoordeeld volgens een hypothetisch continuüm, gaande van geestelijke gezond (heeft men slechts alledaagse probleempjes), dan krijgt men een cijfer tussen 81 en 90) tot een ernstige stoornis (een suïcidepoging met duidelijke bedoeling van zelfdoding wordt gecodeerd tussen 1 en 10).